ࡱ> `c_`6bjbj8@yy8  mmmmm8,|ERaa(dddxDzDzDzDzDzDzDWG J^zDEmdddddzDmmDd^mmxDdxD> C\#@(dDD0E@DgJgJP C C&gJm0C4dddddddzDzDdddEddddgJddddddddd + 3: Opatw, dnia ...................... r. Starosta Opatowski ul. Henryka Sienkiewicza 17 27-500 Opatw WNIOSEK o zatwierdzenie dokumentacji geologicznej zBo|a kopaliny/hydrogeologicznej/geologiczno-in|ynierskiej(*) ADANE IDENTYFIKACYJNE INWESTORA LUB PEANOMOCNIKA INWESTORA(*)Imi i nazwisko / Nazwa Ulica/Plac*Nr domu: Nr lokalu: Miejscowo[:Kod pocztowy:E-mail:Telefon:  BDANE IDENTYFIKACYJNE PODMIOTU, KTRY SFINANSOWAA WYKONANIE DOKUMENTACJI  INWESTORA (**)Imi i nazwisko / Nazwa Adres zameldowania lub siedziba InwestoraUlica/Plac*Nr domu: Nr lokalu: Miejscowo[:Kod pocztowy: BOKREZLENIE PRZEDMIOTU WNIOSKU (TYTUA OPRACOWANIA)................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ .. (podpis wnioskodawcy) ZaBczniki: Dokumentacja geologiczna - 4 egzemplarze w wersji papierowej i elektronicznej OpBata skarbowa za wydanie decyzji  10, 00 zB OpBata skarbowa za ka|dy dokument stwierdzajcy udzielenie peBnomocnictwa lub prokury PRTxz  . 2 ;}tlgbgb]XSK?hyhx5CJaJh\]h\]5 hPD@5 hje5 h(@5 hX8c5 he$5h\]hPD@5h>_hPD@CJ h>_hPD@h\]hxCJEH \^JaJhEaCJEH \^JaJh\]hx6CJOJQJaJhsO6CJOJQJaJh7hEaCJEH^JaJh(@CJEH^JaJh7hxCJEH^JaJhsOCJEH^JaJhxCJEH^JaJRTz6 2 $Ifgd2 $$Ifa$gd.=i$dha$dh$a$ $ ^ a$gd$ d\$^ a$gd$a$gdx   * . 0 2 4 B b f h t   > ɽvi[h1h15@CJaJh1h2@CJaJh1h25@CJaJh1h25CJaJh>_h2@CJh2wCJaJhxCJaJhyhxCJaJ hyhxhhx5CJaJhxhx5CJaJhx5CJaJh25CJaJhxh25CJaJhhx5CJaJ2 4 d f bYY $Ifgd.=ikd$$IfTl0>d%&$  t%%0%44 lap%%yt1Tf h $Ifgd.=iokd$$IfTl]d%% t0%44 laytxT jaa $Ifgd.=ikdq$$IfTlFH{d%3 t0%    44 laytxT }tt $Ifgd.=ikdR$$IfTl0Hd% t0%44 laytxT    }{of $Ifgd2 $$Ifa$gd.=ikd$$IfTl0Hd% t0%44 laytxT < > .02HZ\222ƺymcZMKZCh*]CJaJUh>_hX8cCJ^JaJh>_hX8cCJhM\hPD@CJ\h>_hPD@5CJ\h*]5CJ\ hg$CJ\hg$5CJ\h)5CJ\hM\5CJ\h\]5CJ\h2h2CJh2h2h25CJaJhPD@@CJh1h2CJaJh1h25CJaJh1h25@CJaJh1h1@CJaJ bYY $Ifgd.=ikd$$IfTl0>d%&$  t%%0%44 lap%%yt2T P $Ifgd2okd$$IfTl]d%% t0%44 layt.=iTP R j | ~ $Ifgd.=iokd?$$IfTlTd%% t0%44 layt2T jaa $Ifgd.=ikd$$IfTlFH{d%3 t0%    44 layt2T < }{rr $Ifgd.=ikd$$IfTl0Hd% t0%44 layt2T< > 0RcRRRR$dhx$Ifa$gd2kdx$$IfTl0A%%$  t0%644 lapyt2T02\V2|qqq $ & Fa$gdX8c$a$gdg$$a$gdM\$a$nkdh$$IfTlA%% t0%644 layt2T  17,00 zB (Zgodnie z art. 333 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r.  Kodeks postpowania administracyjnego (Dz.U. z 2021r. poz.735, z pzn. zm.) peBnomocnik doBcza do akt oryginaB lub urzdowo po[wiadczony odpis peBnomocnictwa. Urzdowego po[wiadczenia mo|e dokona notariusz) inne..................... (*)  niepotrzebne skre[li (**)  wypeBni w przypadku, gdy z wnioskiem wystpuje peBnomocnik OpBat skarbow nale|y wnie[ na konto Urzdu Miasta i Gminy Opatw: 27 1240 1372 1111 0010 7254 7033     Strona PAGE1 z NUMPAGES1 223"3,4^4b444 5"5555555556666 6 66666"6$6Ƚȷ~z~z~z~zvrvrvrj_N jhxhx5CJUaJhxhxCJaJhxCJaJhEhx*h\jh\Uh*]hM\CJ\aJ0h*]hM\0JCJ\^JaJfHq h*]hM\5CJaJ hM\CJhM\h6HCJ aJ hM\hPD@CJ aJ h>_hPD@CJh>_hX8cCJh*]CJaJh cCJaJh>_hX8cCJaJ2,4`4b44 5"55555556666 6 66666R6$a$gd2$a$gdM\$h^ha$ $ & Fa$gdX8c $^a$gd4)<$6,6.6062686:6J6L6N6P6R6T6V6X6Z6\6^6`6⽹h*]hM\CJ\aJh\hEhx*hPD@h2hPD@CJaJhxhxCJaJh c5CJaJmHnHu jhxhx5CJUaJhxhx5CJaJR6T6V6X6Z6\6^6`6gdM\6&P 1h:px. A!n"n#$S%7 $$If!vh#v#v&$:V l  t%%0%,55&$/ / p%%yt1T$$If!vh#v%:V l] t0%5%/ ytxT$$If!vh#v#v3#v:V l t0%5535/ / / / / ytxT$$If!vh#v#v:V l t0%55/ / / / ytxT$$If!vh#v#v:V l t0%55/ / / ytxT$$If!vh#v#v&$:V l  t%%0%,55&$/ / p%%yt2T$$If!vh#v%:V l] t0%5%/ yt.=iT$$If!vh#v%:V lT t0%,5%/ yt2T$$If!vh#v#v3#v:V l t0%5535/ / / / / yt2T$$If!vh#v#v:V l t0%55/ / / / yt2T$$If!vh#v#v%$:V l  t0%6,55%$/ / / pyt2T$$If!vh#v%:V l t0%65%/ yt2T^ 666666666vvvvvvvvv666666>666666666666666666666666666666666666666666666666H6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHH`H NormalnyOJQJ_HaJmHsHtHF@F  NagBwek 1$$@&a$ 5CJ\b@b x NagBwek 2$<@&$56CJOJPJQJ\]^JaJJA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy HB@H Tekst podstawowy$a$5\8@8 NagBwek  p#4 @4 0Stopka  p#4W`!4  Pogrubienie5\TP2T Tekst podstawowy 2$da$ZoAZ xNagBwek 2 Znak$56CJOJPJQJ\]^JaJ:oQ: x0 Stopka Znak OJQJaJtct 2Tabela - Siatka7:V0FOrF \]w5pktartdd[$\$ CJOJQJT@T \] Akapit z listr^`r CJOJQJDU`D \] HiperBcze>*B*OJQJ^JphXJ@X @PodtytuB d!@B*CJOJQJaJphZZZtH ToT @ PodtytuB Znak!@B*CJOJQJaJphZZZtH PaP @PWyr|nienie intensywne 6]ph[F@F )0 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJLoL )0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl 0 @ 357: 2$6`6 2 f P < 2R6`6 !%.0:!8@0(  B S  ?.1)l.pxM .11D=A0.j{f4;n#R/28CY7XHIjKjJ9!Q|%S<"='T4=xXR+D)@[bSebZGmh PoJdu|h@|-:}[r ^`OJQJo(O^O`OJQJ^Jo(o  ^ `OJQJo(  ^ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( _^_`OJQJo(/^/`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo($^`5CJOJQJ^JaJo(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L. ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo(  ^ `OJQJo(W ^W `OJQJ^Jo(o '^'`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo(^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(opp^p`CJOJQJo(@ @ ^@ `CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(^`CJOJQJo(PP^P`CJOJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo(  ^ `OJQJo(W ^W `OJQJ^Jo(o '^'`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo(^`)^`.L^`L.^ ^^ `..^.`.L^`L.^`.^`.nL^n`L.^`o(.V^V`o()&L^&`L. ^ `. ^ `.L^`L.f^f`.6^6`.L^`L.^`)^`)L^`L.^ ^^ `..^.`.L^`L.^`.^`.nL^n`L. ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo(  ^ `OJQJo(W ^W `OJQJ^Jo(o '^'`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo(^`CJOJQJaJo(q^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( f ^f `OJQJo(6 ^6 `OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o v^v`OJQJo(^`)^`)L^`L.^ ^^ `..^.`.L^`L.^`.^`.nL^n`L.^`)^`.L^`L.^ ^^ `..^.`.L^`L.^`.^`.nL^n`L. ^`OJQJo(O^O`OJQJ^Jo(o  ^ `OJQJo(  ^ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( _^_`OJQJo(/^/`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo(^`)^`.L^`L.^ ^^ `..^.`.L^`L.^`.^`.nL^n`L.^`)^`.L^`L.^ ^^ `..^.`.L^`L.^`.^`.nL^n`L.C)@[;n#9!QJdueb1D= XHI'TjGmxX|%S:}oh@||HsJVra |GF)g}=M\re$w[g$'Qd*n[.[W/1E.2/M44)<(@PD@6HRKsO7T*]X8c.=i!kTTn cvEV;\]XEapsloc|"@x",^s/2wQ2xz\WJ1>_)F72jex*t-n @@0hh h@hh2Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7. [ @Verdana7$BCambria7..{$ Calibri5. .[`)Tahoma?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"1Zgb##!n02QHP $P6H2! xx  WrocBaw, dniaWI Anna SzelgP            Oh+'0t  $ 0 < HT\dlWrocaw, dniaWINormal Anna Szelg8Microsoft Office Word@G@vk@@##՜.+,0 hp|  UMW Wrocaw, dnia Tytu  "#$%&'(*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNPQRSTUVXYZ[\]^abeRoot Entry F\#dData !1Table)JWordDocument 8@SummaryInformation(ODocumentSummaryInformation8WMsoDataStore.Z#\#CF4UY1KIUTYA==2.Z#\#Item  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q